N° immatriculation (A) :
Date :
Nom Prénom :
Date 1ere mise en circulation (B) :
Genre(J1):
Domicile :
Type (D2):
Marque (D1):
Carrosserie (J3):
N° dans la série du type (E) :
Puissance (P6):
Énergie (P3)
:
Pl.
Ass. :
Merci de préciser le nombre de places effectivement disponibles dans votre véhicule (S1):
Date et N° certificat précédent :
Date visite technique avant le (X1):
Modèle finition :
Appellation commerciale :
Nom de la série limitée :
Options :
Équipements
en supplément :
Nombre de portes :
Km réels certifiés :
Couleur ext. :
Couleur int. :
État
de présentation extérieure
État
de présentation intérieur
Très Bon :
Très Bon :
Bon :
Bon :
Moyen :
Moyen :
Pneus
État
mécanique
Très Bon :
Très Bon :
Bon :
Bon :
Moyen :
Moyen :
Grosses réparations récemment effectuées
(courroie distribution, embrayage, amortisseurs, moteur, etc...) :
Contrôle technique de - de 6 mois :
Accident précédent :
Prix de vente approximatif souhaité :
Montant du crédit restant à solder pour dégager votre 4x4
ou valeur de rachat dans le cas d'une location (leasing) :
Commentaires ou Questions éventuels
: